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El médico Gustavo Méndez explica a qué prestar atención

Tras la fiebre, las 48 horas posteriores son claves en pacientes con dengue

Náuseas, dolor abdominal, falta de aire y somnolencia son los síntomas que deben conducir nuevamente a la consulta cuando baja la temperatura. La importancia de hidratarse.

domingo 04 de febrero de 2024 | 2:30hs.
Tras la fiebre, las 48 horas posteriores son claves en pacientes con dengue
A diario, los operativos de fumigación no cesan. //Foto. Natalia Guerrero.
A diario, los operativos de fumigación no cesan. //Foto. Natalia Guerrero.

El brote de dengue que tiene su foco en las provincias del NEA se cobró ya la vida de nueve personas en Misiones. Entre ellas había dos bebés de 3 y 5 meses, un hombre de 83 años y otras cinco mujeres, entre las que se encontraba un embarazada.

Sin embargo, no es un brote más. La llegada de una vacuna contra la enfermedad que fue aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) trae algo de esperanza y su impacto deberá ser estudiado luego. De momento la provincia es una de las dos, junto a Salta, que resolvió vacunar gratis a un grupo de población, la franja de 20 a 40 años con recomendación médica. En tanto, en las farmacias se consigue a un precio que supera los 60.000 pesos por dosis, pero se requieren dos con un intervalo de tres meses para lograr inmunidad.

Hasta la fecha las estadísticas sostienen que la epidemia es la más mortal de la historia y una de las más virulentas, los casos autóctonos están en 16 de los 17 departamentos misioneros. De los cuatro serotipos que tiene el virus que se transmite por la picadura de un mosquito Aedes aegypti infectado, este verano están presentes en la provincia el DEN-1 y DEN-2, con mayor prevalencia de este último, que es el que genera cuadros de graves a severos en algunas personas. Más aún en aquellas que tienen comorbilidades de base. Las guardias de los centros de salud públicos y privados tienen a diario decenas de consultas por cuadros febriles relacionados al dengue y en los hospitales hay al menos cuarenta pacientes bajo internación, según datos oficiales de la cartera sanitaria provincial.

"Tenemos pacientes internados con dengue. ¿Por qué? Porque hay muchos que reúnen criterios para ello. Eso se ve en cada uno de los brotes. No es ninguna novedad para nosotros. Cuando hay un brote, hay mayor internación, y eso es lo que estamos viendo", señaló el médico infectólogo Gustavo Méndez.

El trabajador de la salud es el jefe del Servicio de Infectología en el Hospital Madariaga y, al ser el dengue una enfermedad infecciosa, es uno de los que a diario trata a los pacientes con esta patología.

"Otro dato interesante se da en el Hospital Materno Neonatal. Porque el embarazo se considera una situación de riesgo. Las mujeres embarazadas con dengue muchas veces se internan más que otros pacientes porque el embarazo ya es un signo de alarma y de vigilancia. En las gestantes tiene un comportamiento que puede ser muchas veces distinto, puede tener una evolución más rápida, puede tener algunas complicaciones que hay que estar muy alerta", explicó.

"En lo que tiene que ver con nosotros en el Madariaga, que es un hospital de alta complejidad, polivalente, atiende todas las patologías y da respuesta a todas las complicaciones y enfermedades de la región, tenemos algunos grupos de mayor riesgo, por ejemplo, los pacientes oncológicos, los oncohematológicos, tenemos una población adulta que afortunadamente no es de un alto porcentaje, pero tiene más de 60 años, que son otras de las condiciones de riesgo. Esos son pacientes a los que les prestamos más atención y que muchas veces reúnen criterios de estar internados", sostuvo, y en una entrevista con El Territorio dio detalles sobre cómo deben seguir el tratamiento las personas que no requieren internación y cuáles son los signos de alarma que los tiene que llevar a consultar nuevamente.

¿Por qué algunos quedan internados?

Básicamente para darles soporte, hidratación en forma endovenosa, porque no pueden tomar líquidos por vía oral porque tienen náuseas, vómitos o lo que aportan no es suficiente para compensar las pérdidas de líquidos que se producen en una de las etapas de la enfermedad. Y muchas veces por su condición, porque un paciente oncológico que está en medio de una quimioterapia, por ejemplo, es un paciente de mucho más riesgo para que se pueda complicar por esta infección como por cualquier otra infección. Pasaba lo mismo, y pasa todavía, con los pacientes con Covid-19 que tienen algún tipo de trastorno en su sistema inmunológico que los predisponga a tener complicaciones.

Son las famosas comorbilidades.

Exacto, las famosas comorbilidades. Porque uno cuando suma años va sumando comorbilidades, ya sea hipertensión, diabetes, patología cardíaca, patología oncológica. Esos son los pacientes de más riesgo. Nosotros lo que vemos desde la mirada de la internación es que el brote no cesó y eso coincide obviamente con la época del año, con las temperaturas, con la humedad, con toda la parte climática, pero de tener una perspectiva de cuándo uno esperaría que esto empezara a decrecer, creo que es una info que deberíamos cruzar con los datos de Epidemiología, porque en general eso va a producirse seguramente después de marzo o abril.

También tenemos que medir en ese contexto, que es algo que no sabemos ahora, pero que lo vamos a ver en los próximos meses, cómo evoluciona no solamente la parte climatológica, sino también cuál es el impacto de la vacunación que se está haciendo ahora en determinados grupos poblacionales.

Eso es algo que lo vamos a ver, que no lo podemos predecir porque no es mucha la experiencia a nivel mundial que hay en eso.

Usted habló de la hidratación. Una persona que está con la enfermedad pero de forma ambulatoria, en la casa, ¿cómo se debe hidratar?

Lo más importante es que tenga alguna estrategia de cómo contabiliza la cantidad de líquido que ingiere por día, o en 24 horas, como nos gusta decir a los médicos. Por ejemplo, tener botellitas de medio litro, saber que tiene que tomar al menos entre cinco y seis de esas por día, que serían entre dos litros y medio y tres de agua. Ese sería el piso. Y después el tipo de líquido que ingiere, lo que pasa con muchos pacientes con dengue es que tienen trastornos del gusto. Por ahí toman el agua y les sienten un gusto metálico, a algunos les da náuseas el sólo hecho de sentir ese sabor en la boca.

Además de agua pueden utilizar sales de rehidratación oral, combinar las dos cosas. O algunas de esas bebidas tipo Gatorade, que tienen minerales, aparte del agua, o si tenés sólo disponible agua, tomá agua, pero el mínimo de ingesta es de unos tres litros para una persona adulta, de unos 70 kilos promedio.

Y esa hidratación tiene que ir acompañada de algunas cuestiones que uno las puede controlar cuando tiene dengue, por ejemplo, ver cuántas veces va al baño a orinar, cómo es su orina, si es clara, si es amarilla. En cambio si es oscura ya nos habla de concentración y que falta más líquido.

Si la persona siente las mucosas secas, la boca pastosa, como que cuesta hablar, es porque al haber poca hidratación, las mucosas tienden a resecarse y generan esos síntomas y eso también habla de que le está faltando aportar más líquido.

En general cuando están con el cuadro febril, tienen menos apetito, o prácticamente nada, por este trastorno del gusto que también muchas veces aparece, entonces por ahí no insistimos tanto en la alimentación, pero sí en la hidratación.

En este brote la mayoría de las fallecidas fueron mujeres. ¿El dengue impacta de igual manera en hombres y mujeres?

Yo no podría decir ni una ni otra cosa, creo que va a ser motivo de algún análisis a posteriori, con un rigor científico más importante para poder emitir una opinión si el sexo de una persona con dengue, en los casos graves o severos, influye o no en la chance de que esa persona pueda fallecer. Cuando uno ve guías, recomendaciones sobre la enfermedad, no se hace hincapié en que haya una mayor mortalidad asociada al sexo, por lo tanto no sabemos si esto es más un fenómeno casual que se está observando, o es causal, lo más probable es que sea algo casual y que cuando uno mire toda la película y termine este brote y se haga el análisis de cuántas personas fallecieron asociadas a complicaciones al dengue, veamos cuántos, entre otros muchos datos, fueron personas de sexo masculino o femenino, lo más probable es que no haya diferencias desde el punto de vista del análisis estadístico.

Uno puede ver que por ahora fallecieron más mujeres, pero esa no es la conclusión final, porque si no se sacan conclusiones muy erróneas y se termina diciendo ‘las mujeres tienen más riesgo de fallecer porque mirá lo que pasa en Misiones en este momento’. La película todavía no terminó y por eso hacer un análisis de diferencia sin rigor científico en este contexto es irresponsable.

Hablando justamente del rigor científico, hace pocas semanas el Ministerio de Salud sacó una advertencia que pide a la población con dengue que no use el oseltamivir. ¿Qué tiene para decir al respecto?

Tuve un caso de un paciente un mes atrás en la internación que tomó esa medicación. De todos modos, cuando alguien tiene un cuadro febril y con dengue, el mayor volumen de consultas se da en la guardia, que es donde deberíamos ver cuántos pacientes venían con tratamiento con oseltamivir. Ese es el mejor ejemplo del rigor científico.

Pero hubo algunos trabajos de investigación que intentaron evaluar la utilidad de oseltamivir en pacientes con dengue y se estudiaron diferentes objetivos, como ver si reducía la mortalidad, si la recuperación era más rápida, si se recuperaban más rápido los trastornos hematológicos que genera el dengue, si el período de fiebre se acortaba, etcétera, pero ninguna de esas variables analizadas demostró que la utilización de este antiviral fuera superior o mejorara estas condiciones del paciente con dengue. Es algo que, a la fecha, los estudios que intentaron demostrar eso no lo lograron y por lo tanto no lo podemos recomendar como un estándar de cuidado en pacientes con dengue.

Y la persona que está en la casa con dengue, que ya hizo la consulta en el Caps o en una guardia y empieza a complicarse su estado, ¿cuándo tiene que volver a consultar para que no se agrave más el cuadro?

La etapa más preocupante del dengue es cuando se va la fiebre, porque si ves la guía del Ministerio de Salud -de la Nación-, hay un gráfico que es muy claro de cuáles son las tres etapas del dengue. La etapa febril, que es la que más preocupa al paciente, porque uno empieza con fiebre y con dolores; la segunda es la etapa de extravasación, que son algunos cambios en valores de laboratorio, fundamentalmente hematocritos y plaquetas, y después la fase de recuperación. Esa transición entre la etapa de extravasación de líquidos y recuperación es cuando existe la chance de que puedan haber complicaciones asociadas al dengue, cuando se va la fiebre. Por eso es muy importante para el paciente, cuando queda afebril, las primeras 48 horas sin fiebre hay que ver cómo evoluciona. Si tiene náuseas, si tiene vómitos, si tiene falta de aire, si tiene dolor abdominal, si siente dolor en el abdomen, en la parte derecha superior del abdomen, que puede hablar de congestión hepática.

Y si se encuentra acompañado por un familiar que ve que el paciente que tiene dengue está somnoliento, no tiene su sensorio, su estado neurológico habitual, esas son condiciones o signos que deberían hacer que rápidamente el paciente consulte a un servicio médico para descartar que no estén apareciendo algunas complicaciones. Hay que recordar que el dengue es una enfermedad que cuando se complica, en cuestión de horas puede evolucionar hacia sus fases más graves y, obviamente, al evento que queremos evitar todos, que es la muerte. Entonces, inmediatamente ante esas situaciones que comenté hay que repetir la consulta sin lugar a dudas. Después el médico verá si le da o no trascendencia, porque puede ser que sí sea importante o no, y se tomarán las medidas necesarias para tratar de corregir esa situación.

Y cuando la persona se recupera, ya tiene el alta, ¿deja secuelas?

La experiencia siempre es aprendizaje. Entonces, lo que primero voy a resaltar es lo que ya aprendimos de otros que pasaron por miles de estos brotes. Es una enfermedad aguda que no deja secuelas en el largo plazo. Pero algunos de los síntomas que aparecen durante el dengue pueden tardar un tiempo en irse. Por ejemplo, algo muy común que vemos en los pacientes es que ese cansancio que refieren, muchas veces se levantan a la mañana bien, con energía, perfecto, y pasan un par de horas y sienten como que estuvieron despiertos 24 horas. O muchos dicen que les dieron una paliza. Eso que sienten son las mialgias, los dolores musculares, que tardan en irse. Y a veces tardan bastante, dos, tres, cuatro semanas o un poquito más. Y lo otro que estamos viendo ahora mucho es que se quejan del prurito que queda en el cuerpo, el rash, que son las apariciones de unas manchitas rojas en la piel, muy pruriginosas, que el paciente se rasca, se rasca y no las puede controlar. Son situaciones que son pasajeras, pero que no desaparecen tan rápidamente como la fiebre, que habitualmente en cinco o seis días ya está resuelta.

Muchos dicen 'fui al médico y me dieron solamente paracetamol'. ¿Por qué pasa esto?

Pasa eso porque es la recomendación y es sobre lo que se tiene experiencia y lo que recomienda cualquier guía de manejo de dengue: hidratación, tener presentes cuáles son los signos de alarma que deberían hacer reconsultar al paciente y control del dolor muscular y de la fiebre con paracetamol. Esa es la medicación antitérmica y analgésica que demostró ser segura y útil en estos casos. Si bien muchos pacientes se quejan que la dosis de paracetamol que reciben no les aguanta más allá de cuatro horas hasta la próxima dosis, cualquier otro tipo de medicación en la etapa febril y pasada la fiebre con las mialgias, no mostró ser útil, ni ser segura. Por eso se le da eso, porque es lo que hoy está recomendado, avalado por la ciencia clínica y por ensayos clínicos de años, décadas de conocer esta enfermedad y es lo que nos permite trabajar y darle al paciente algo realmente seguro.


En cifras

16

Los casos autóctonos de dengue están presentes en 16 de los 17 departamentos misioneros, según los datos recabados en el Boletín Epidemiológico Nacional.

$61.000

Si bien la provincia vacuna gratuitamente a la franja poblacional de 20 a 40 años, la vacuna oscila los 61.000 pesos por dosis en las farmacias.

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